मी श्री / श्रीमती  मु.  पो.  ता.  जि. रायगडरत्नागिरीसिंधुदूर्ग विनंती करतो/ करते की मी अनुसूचित जमातीचा /ची असून माझी आर्थिक परिस्थिती अत्यंत हालाखीची आहे तरी मला शासनाच्या कल्याणकारी योजने अंतर्गत अदिवासी विकास विभागा मार्फत केंद्रावती अर्थसंकल्प योजने अंतर्गत( न्यूक्लिअस बजेट योजने) मधून वरील विषयांकित योजनेचा लाभ मिळावा. अशी विनंती आहे.
  

,वैयक्तिक माहिती खलील प्रमाणे आहे

अर्जात देण्यात आलेली माहिती खरी आहे . तपासणी दरम्यान माहिती खोटी आढळून आल्यास मी स्वतः आपण केलेल्या कायदेशीर कारवाईस सामोरे जाईल. मज यापूर्वी या कार्यालयामार्फत तसेच अन्य शासकीय यंत्रणेकडून कोणत्याही वैयक्तिक व सामूहिक योजनेचा लाभ घेतलेला नाही. तसेच मी ज्या कारणासाठी अनुदान मागणी करत आहे त्याकरिता अनुदान मंजुर झाल्यास त्याच कारणासाठी अनुदानाचा योग्य विनियोग(वापर) करीन तसेच काही कागडपत्रांअभावी/ अपरिहार्य कारणास्तव अनुदान मंजूर न झाल्यास सदरचा अर्ज त्यावर्षी निकाली निघेल व पुढील आर्थिक वर्षात नव्याने अर्ज सादर करावा लागेल याची मला जाणीव आहे. त्याबाबत माझी कोणतीही हरकत असणार नाही.

सोबत खालील प्रमाणे साक्षांकित कागदपत्रे जोडली आहेत